Номер 38 (934), 10.10.2008

В августе этого года в нашей газете была опубликована подборка статей, посвященных состоянию дел в отечественной медицине (см. "Порто-франко", №  29). На эти статьи мы получили отклик от главного врача государственной консультативной хозрасчетной поликлиники, заслуженного врача Украины Анатолия Шубина.

I.

С большим интересом я прочитал подборку материалов о медицине, опубликованную в "Порто-франко", где речь идет о состоянии медицинского обслуживания в Украине и его перспективах. Тема эта остро волнует нас, врачей, и, признаться, мне хотелось ответить на публикации в вашей газете "по горячим следам". Однако по более зрелому размышлению, я решил детальнее обдумать свои мысли и предложения, посоветоваться с коллегами. И только после этого предлагаю газете свои размышления.

Должен сказать, что заголовок одной из статей подборки - "Украинская медицина на грани коллапса", - хотя и кажется поначалу чрезмерным, однако если это и преувеличение, то не очень большое. Средства, которые выделяются бюджетами на содержание медицинских учреждений, никак не удовлетворяют их потребностей. И как следствие - то, о чем уже давно говорят и пишут: хотя, согласно Конституции (а это, между прочим, Основной закон страны!), каждый гражданин Украины имеет право на бесплатное медицинское обслуживание, но фактически наша медицина стала платной. Но это вовсе не потому, что врачи или медсестры такие уж рвачи (хотя, как говорится, в семье не без урода), просто у больниц не хватает средств на создание достойных условий для врачевания. Особенно печально то обстоятельство, что, хотя в нашем городе немало замечательных врачей, специалистов самой высокой квалификации, но в силу известных экономических обстоятельств здоровье граждан ухудшается с каждым годом. Объективные статистические показатели неумолимо свидетельствуют: продолжается естественная убыль населения, т. е. количество умерших пока еще существенно превышает количество родившихся, и эту разницу не в силах покрыть даже миграция.

В целом я бы согласился с выводом участников "круглого стола", который приводится в вашей газете, что наша медицинская система "трудно управляемая, чрезмерно затратная и малоэффективна".

Но где же искать выход из сложившейся ситуации, которую без особого преувеличения, можно назвать драматической? Практически все врачи сходятся в одном: первопричиной бед и проблем нашей медицины является общее экономическое положение в стране, и потому искомый выход может быть найден только на стыке медицины и экономики.

Хочу сказать сразу, что я категорически не приемлю идею приватизации медицинских учреждений, в чем некоторым "реформаторам" видится выход из нынешней ситуации. Ведь не надо быть глубоким экономом и читать Адама Смита, чтобы понимать: целью деятельности всякого частного предпринимателя является получение прибыли в максимально возможных размерах. И медицина тут не исключение. Кроме того, по мере улучшения качества медицинского обслуживания, внедрения новых методов лечения, основанных в том числе и на компьютеризации, затраты на лечение резко возрастают, а это едва ли не автоматически отсекает большую часть нашего населения от возможности получить высококвалифицированную медицинскую помощь. Можно издавать сколько угодно директив и указаний, хоть ежедневно проводить проверки и ревизии, однако никакой частный предприниматель не станет лечить неимущих себе в убыток, а это означает, что при приватизации медучреждений полноценное медобслуживание смогут получать только избранные.

С другой стороны, не менее очевидно, что также невозможно основывать развитие медицинского обслуживания населения по прежней системе, т. е. исключительно при помощи бюджетного финансирования. И дело даже не в недостатке финансирования. В конце концов, как написано в вашей газете, по сравнительным показателям бюджетного финансирования медицины Украина чуть ли не сравнялась с Францией (хотя лично я считаю такое сравнение не вполне корректным - уж больно различны у этих стран подходы к медицинскому обслуживанию). Проблема в том, что бесплатная медицина для главного ее потребителя - гражданина - чревата своего рода лечебным "крепостным правом". Гражданин, закрепленный за поликлиникой своего района, вынужден пользоваться услугами врачей, которых ему, по существу, навязывают. Разве мало таких случаев, когда один микрорайон обслуживает прекрасный участковый врач, а соседний - бездарный? Однако пациентам приходится с этим мириться, потому что "так положено". Да простят меня журналисты, однако сейчас много говорят о свободе слова, о праве граждан на выбор разных источников информации, но почему-то никто до сих пор не обратил внимания, что действующая система медицинского обслуживания, по сути, лишает человека не менее (а может, и более) важного права - свободы выбора врачевания.

Несколько лет назад мне пришлось принять участие в дискуссии по поводу предложенной рядом одесских специалистов идеи создания в каждом районе территориальных медицинских объединений (ТМО). Идея эта, кстати говоря, далеко не нова: около 30 лет назад планы медицинского районирования разрабатывались под руководством известного врача и организатора медицины Лидии Литвиненко, и если бы с этим проектом согласилось тогдашнее партийное и городское руководство, то о многих проблемах мы бы сейчас даже не вспоминали. Однако в сегодняшних условиях ТМО уже не могут быть панацеей. Ибо, как признавали даже нынешние авторы этой идеи, в основе финансирования ТМО лежит "перераспределение денежных потоков в пользу здравоохранения". Обратите внимание - не зарабатывание денег, а их перераспределение, что является в своем роде классическим проявлением административной системы и вряд ли способно избавить от таких явлений, как коррупция, "откат" и проч. Кроме того, и при такой форме граждане также лишены права выбора, ибо сохраняется территориальная привязка к месту лечения - основа медицинского "крепостного права".

Эти недостатки устраняются при переходе на страховую медицину. Наша поликлиника накопила уже немалый положительный опыт сотрудничества с разными структурами, с которыми у нас заключены договора о медицинском обслуживании их сотрудников. И "рекламаций" от клиентов мы не получали!

Однако надо понимать, что пока наше общество ни материально, ни морально не готово к переходу к страховой медицине. Об этом убедительно свидетельствуют данные опросов, помещенные в статье "Страхи перед страховкой". Поэтому мне кажется малореальным быстрый переход к модели общеобязательной государственной страховой медицины, хотя за нее ратует такой уважаемый специалист, как народный депутат Украины Михаил Папиев. И, пожалуй, правильный вывод сделан в упомянутой статье "Страхи перед страховкой", что наши сограждане в большинстве своем предпочли бы иметь солидарную систему здравоохранения, которая бы позволила сочетать бюджетную систему медицинского обслуживания с платной.

Мне представляется, что при нынешней ситуации самой эффективной формой функционирования медицинской помощи, где наиболее гармонично сочетаются экономические интересы государства и местных властей с интересами медиков и - главное - большого числа граждан, являются хозрасчетные медицинские учреждения.

Нынче даже само понятие "хозрасчет" практически исчезло из широкого обихода (сказывается, по всей видимости, отторжение от всего советского), а зря. Ибо, по крайней мере, в медицине хозрасчетная форма доказала свою жизнеспособность. За примерами ходить не надо - городская хозрасчетная поликлиника №  1, которую я возглавляю, действует уже более 50 лет, и мы никогда не ощущали нехватку пациентов.

В чем же, по моему мнению, и исходя из нашего опыта, состоят преимущества использования хозрасчета в медицине?

Начнем с главного - с соблюдения интересов клиентов. В нашей поликлинике каждому (подчеркиваем это - каждому!) гарантировано высококачественное обслуживание при умеренных ценах. Нас могут спросить: а почему это у вас цены умеренные, а в частных клиниках - "неумеренные"? Все дело в сути хозрасчета, основным принципом которого, как известно из учебников по экономике, является самоокупаемость. Не прибыль любой ценой, что характерно для частного предпринимательства, а именно самоокупаемость, т.е. покрытие издержек доходами при небольшой норме рентабельности, что связано с необходимостью приобретения новых видов аппаратуры, проведения ремонтов и т. п. Потому стоимость услуг в хозрасчетных медицинских учреждениях зависит не от субъективных желаний врача и не является предметом торга. Она зависит исключительно от степени сложности лечения и от квалификации лечащего врача, при этом ограничена определенными нормами, установленными централизованно: ведь хозрасчетные медучреждения являются государственными структурами. Кроме того, определенные категории населения имеют право на льготы при оплате лечебных услуг, а некоторых мы вообще лечим бесплатно. Поскольку пациент знает заранее, в какую примерно сумму обойдется ему тот или иной вид лечения, автоматически отпадает т. н. черный нал: оплата услуг проводится исключительно через кассу, а значит, налоговые поступления пополняют государственный и местный бюджеты. Действуя на принципах самоокупаемости и рентабельности, хозрасчетные медучреждения заинтересованы во всяческой экономии затрат, следовательно, здесь сведены к минимуму надстроечные, бюрократические структуры. С другой стороны, стремление к экономии не может касаться качества лечения, поскольку это главное, чем такие учреждения привлекают пациентов. Вот почему в нашей поликлинике действует высококлассная лаборатория, работают ведущие специалисты - профессора, доценты, врачи высшей категории. Не могу не отметить внимание и помощь со стороны городских управлений здравоохранения и экономики.

Меньше всего я хотел бы показаться куликом, который хвалит исключительно свое болото. Прекрасно отдаю себе отчет, что хозрасчет в медицине не панацея. Конечно, должны развиваться частные медучреждения - в них будут лечиться очень богатые люди. Безусловно, государство и местные власти обязаны сохранять для неимущих возможность получения бесплатной (и при этом полноценной, на должном уровне!) медицинской помощи. Будем надеяться, что вскоре в стране заработают экономические механизмы, позволяющие реально перейти к страховой медицине. Но пока что, исходя из объективных критериев, именно хозрасчетные медучреждения могут стать мостиком от бесплатной к страховой медицине. И чем больше будет таких учреждений, тем лучше: ведь конкуренция заставляет думать о перспективе, ценить и привлекать каждого пациента - вне зависимости от уровня его доходов. Конкурентная борьба между хозрасчетными медучреждениями выгодна, прежде всего, пациентам: она заставит медиков стремиться к относительному снижению стоимости услуг при сохранении и даже улучшении их качества.

II.

А теперь я бы хотел предложить взглянуть на проблему с другой стороны.

Врачи прекрасно знают, что невозможно лечить болезнь как таковую, лечить всегда приходится конкретного больного - со всеми его физическими и психологическими особенностями. Но как же часто мы сталкиваемся с тем, что люди неразумно и даже пренебрежительно относятся к своему здоровью, совершенно не думая о последствиях.

Конечно, плохо, что стали такими дорогими лекарства, ничего хорошего нет в том, что вынужденно сужается сфера бесплатной медицины, однако, прежде чем обвинять в этом правительство или местные власти, не грех воспользоваться бессмертным советом "дедушки Крылова" и "на себя оборотиться". Кто в первую очередь должен беспокоиться о нашем здоровье - президент, губернатор, мэр?! Я не говорю о пожилых людях, ветеранах - тут ситуация иная, им, конечно, надо всячески помогать. Но люди среднего и, конечно, молодого возраста должны заботиться о своем здоровье сами. Тем более что рецепты тут крайне просты и всем давно и прекрасно известны. Вести активный образ жизни, не курить, не переедать, снизить до минимума прием алкоголя (не говоря уже о наркотиках), заниматься физкультурой... Это что - так трудно?! Моя мысль очень проста: человек сам несет ответственность за свое здоровье. "Береги здоровье смолоду" - это должно стать для всех аксиомой.

Однако и тут все-таки не обойтись без поддержки государства и местной власти, которые должны создавать условия для активного образа жизни. Побольше стадионов, спортплощадок, секций - занятия физкультурой и спортом должны быть бесплатными и на это нельзя жалеть денег. Ведь чем больше средств расходуется на физическую культуру, тем меньше расходов на медицину, на лечение.

И конечно, заботой государства должно стать медицинское образование и просвещение, причем вести эту работу следует с самого раннего возраста, начинать прямо с семьи. Ибо, если в детстве мы сумеем внушить человеку, что основа его здоровья - движение, то не понадобятся новые больницы, поликлиники и аптеки.

Наше страшное упущение в том, что мы не прививаем в достаточной степени такие знания родителям и детям. Последствия этого я наблюдаю по тем, кто посещает нашу поликлинику. Наши врачи, стремясь дать пациентам наиболее точные рекомендации, интересуются не только тем, на что человек жалуется, но и тем, где и в каких условиях он живет, работает. И кроме рекомендаций по приему медикаментов наши врачи советуют людям, как им вести себя, чтобы улучшить здоровье. Так вот, некоторые пациенты даже обижаются: мол, я недавно перенес инфаркт, а вы мне советуете интенсивные прогулки! И невдомек человеку, что именно в движении, в активности залог его выздоровления. Не нужно никаких затрат: ведь в нашем городе есть такое богатство, о которых жители других регионов могут только мечтать - море. Выберите время, пройдитесь по побережью, вдохните свежий морской воздух - вот вам уже "задел" для здоровья.

Каждый должен понимать и помнить: никакие лозунги, никакие затраты, никакие усилия медиков не дадут эффекта, если мы сами не станет следить за состоянием своего здоровья.

Я надеюсь, что читатели поняли основную мысль моего отклика: "вылечить" отечественное здравоохранение можно лишь общими усилиями властных структур, медицинских работников и далеко не в последнюю очередь самих граждан. Никто не спорит с истиной: чем качественнее медицина, тем здоровее население. Однако столь же верно и обратное утверждение: чем здоровее население, - тем качественнее медицина. Давайте будем стремиться к этому.