Номер 5 (1102), 10.02.2012

В Украине стартовала реформа здравоохранения. Реформа предполагает значительные структурные изменения существующей системы, создание госпитальных округов, изменение принципов первичной медицинской помощи и т. д.

Врачи утверждают, что отрасль к таким потрясениям не готова: нет средств, мотивации и желания.

Не меньше грядущие изменения пугают население. Народ опасается, что медицинские услуги станут материально недоступны большинству граждан. Для справки: на сегодня подсчитано, что украинцы в год на "благодарность" врачам тратят до 40 млн грн.

За разъяснениями наш корреспондент Елена Колтунова обратилась в Городское управление здравоохранения г. Одессы. На ее вопросы отвечал первый заместитель начальника управления Вячеслав Алексеевич Полясный.

Е. К. - В чем суть реформы?

В. П. - На сегодня в Украине структура первичной медицинской помощи организационно и функционально соединена с вторичной медицинской помощью, что усложняет управление ее качеством и оказывается экономически невыгодным. Путь решения данной проблемы - функциональное и структурное выделение первичной медицинской помощи посредством создания в городах Центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП), где все лечебно-профилактические подразделения представлены как врачебные амбулатории, а в сельской местности в составе Центра предполагаются фельдшерско-акушерские пункты - ФАПы. Именно в этих врачебных амбулаториях и будет непосредственно предоставляться первичная медицинская помощь. Во врачебной амбулатории будут практиковать врачи общей практики - семейные врачи. У каждого семейного врача в подчинении будет несколько средних и младших медицинских работников.

Е. К. - То есть многопрофильные поликлиники как таковые будут расформированы. Узкопрофильные специалисты в них работать не будут. А терапевты?

В. П. - Что касается терапевтов, то на определенном этапе они будут работать в ЦПМСП вместе с семейными врачами, но к 2020 году такая должность, как участковый терапевт и участковый педиатр, в стране существовать не будет. Их полностью заменят семейные врачи, на которых будут возложены главные функции. Период почти в 9 лет достаточен для переквалификации. Ну а те врачи, которые по каким-то причинам, в том числе и по возрастным, переучиться не могут, на эти годы будут обеспечены доступной им работой. Там же, в ЦПМСП, на первом этапе, если необходимо, будет работать какая-то часть узких специалистов: невропатолог, гинеколог...

С другой стороны, основная часть узких специалистов будет сконцентрирована в городских консультативно-диагностических центрах. Это второй уровень медицинской помощи. Он будет финансироваться не из городского бюджета, а из областного. И предполагается еще третий уровень - высокоспециализированный - где будут проводиться операции на сердце, лечение онкозаболеваний и так далее.

Е. К. - Это значит, что семейный врач будет решать, нуждается ли больной в консультации или в лечении у узкого специалиста?

В. П. - Еще Пирогов во время русско-турецкой войны 1854 года ввел понятие медицинской сортировки. Оно заключалось в том, что самые опытные врачи стояли у входа в госпиталь и определяли дальнейшее движение раненых. Определяли приоритеты. Этого в первую очередь, того срочно на стол. Этот не нуждается в госпитализации - промыть рану, обработать, забинтовать... Таким образом удавалось наиболее успешно лечить и сохранять жизнь людей. Так сейчас работает вся цивилизованная медицина.

То, что мы сейчас говорим об институции семейных врачей, - это то же самое. Они должны стоять на входе в здравоохранение. И должны определять движение пациентов.

Например, у вас болит живот: это может быть проблема хирургическая, урологическая, гастроэнтерологическая, гинекологическая, неврологическая...

Е. К. - Это может быть и инфаркт...

В. П. - Да, но вы сами решили, что вам нужно к хирургу. Хирург, будучи хорошим специалистом, нацелен на то, чтобы в первую очередь исключить хирургическую проблему. На это уйдет какое-то время. Он или напишет свои рекомендации, или направит вас к урологу. Там все повторится: анализы мочи, УЗИ, КТ и так далее. Идете к гастроэнтерологу, там снова УЗИ, фиброгастроскопия, анализ кала... Пока вы попадаете к нужному специалисту, уходит время, ваше и специалистов, уходят колоссальные деньги. Словом, у семи нянек дитя без присмотра. Нужен врач, который будет не заангажирован как узкий специалист в своей специальности. Процессом должен управлять один человек. И это будет семейный врач. Первостепенная задача врача общей практики - правильно собрать анамнез и провести первичное обследование. Как известно, правильно собранный анамнез - это 50 % правильно поставленного диагноза. При таком подходе один симптом не может являться основанием для постановки предварительного диагноза и направления к узкому специалисту определенного профиля. При сборе анамнеза врач общего профиля, обладая необходимой компетентностью для того, чтобы обнаружить комплекс симптомов и классифицировать заболевание, пользуясь возможностями лабораторной и аппаратной диагностики, направит больного к тому специалисту, который ему нужен.

Е. К. - Кто будет готовить семейных врачей, кто учителя, где взять учителей достаточной квалификации?

В. П. - Есть у нас еще кадры. Весь мир живет по таким правилам. Даже социалистическая Куба. И у этих стран продолжительность жизни выше, у них качество медицинских услуг выше. Не знаю, как там Северная Корея, они исключение. А у нас продолжительность жизни сейчас, как в Европе 1953 года. Значит, наша система неправильна. Надо что-то менять.

Знаете, был при Николае Первом военный министр Аракчеев, он говорил такую фразу: "Если вы, гражданские, такие умные, так почему же вы строем не ходите?". У нас утверждали, что самая лучшая машина это "Волга". На ней можно долго ехать без ремонта. Но пора пересаживаться на другую машину.

Е. К. - Ну а сколько времени пройдет, пока вырастят квалифицированных семейных врачей? Не дай Бог жить во время перемен...

В. П. - А мы и так в них живем. Был 1991 год. Все поменялось, страна поменялась, система поменялась. Не самое хорошее здравоохранение было у нас к 1988 году. Не все было бесплатно. И лекарства приходилось доставать. Если лекарства нужны были импортные, приходилось давать взятку, переплачивать. Больницы были переполнены. Только по блату можно было попасть на лечение в Москву. Все было очень сложно. И очереди в поликлинике. Так было во многих странах. Но вот я был в Прибалтике, их врачи учились в тех же вузах, что и наши, в советских вузах. Они этот болезненный процесс прошли. И на сегодняшний день качество медицинского обслуживания у них намного выше, чем у нас. Доход врачей - выше. Не все идеально, но лучше. Значит, они сделали правильный шаг.

Россия, при ее мощных ресурсах, за последнее время в три раза увеличила бюджет финансирования здравоохранения. Но, если вы придете в любом рядовом российском городе в поликлинику, то не увидите там отличия от нас.

Казахстан пошел несколько другим путем, но сделал с небольшими нюансами то, к чему стремимся мы, так у них очень повысилось качество медицинского обслуживания. У них намного лучше, чем в России при гораздо меньших затратах.

Отсюда вывод: финансировать неэффективную систему - только усиливать ее неэффективность. Надо привести ее в то состояние, когда она будет реально отрабатывать вложенные в нее финансы.

Е. К. - В Одессе многие поликлиники занимают большие здания. Например, поликлиника № 14. Что ждет эти здания и помещения?

В. П. - В них останутся медицинские учреждения. Другое дело, в какой форме они будут работать. Какие функции они будут выполнять.

Сейчас мы проводим паспортную инвентаризацию всех лечебных учреждений.

После анализа их деятельности мы будем определять их место в системе нашего здравоохранения. Большинство поликлиник трансформируются в ЦПМСП.

Реформа коснется и больниц. У нас сегодня в миллионном городе нет больницы, в которой одесситам может быть оказана круглосуточная ургентная помощь хирургического и терапевтического профиля в полном объёме, где будет все необходимое инструментальное и лабораторное обследование, где представлены все специалисты и будет возможность оказания помощи в комплексе по всем видам заболеваний. Сегодня скорую помощь по нейрохирургии оказывает 11-я больница, по хирургии - 9-я больница, по болезням нервной системы - другая. Когда возникает необходимость в переводе больного из одной больницы в другую, возникают определенные сложности транспортировки. Поэтому мы предлагаем на базе наиболее современной 10-й больницы создать больницу "скорой помощи", больницу интенсивного лечения. Городу нужна больница, в которой больному, даже если он без сознания, или заболевание сочетанное, могли бы поставить диагноз и оказать необходимую помощь в полном объеме.

Е. К. - У нас же есть больница "скорой помощи" - так называемая еврейская больница.

В. П. - Эта больница строилась в 19-м веке. В 21-м веке она уже не совсем соответствует современным моральным и техническим требованиям. И она представлена не всеми отделениями. Кроме того, корпуса разобщены. Представьте себе, что больного в 10-градусный мороз надо перевести из нейрохирургии в реанимацию. Его надо спускать на носилках по лестнице, вынести на улицу, закутать в одеяло, положить на носилки и везти через всю территорию.

Е. К. - Как будет решаться вопрос о предполагаемом сокращении медучреждений, расформировании некоторых больниц, медпунктов и т. д.?

В. П. - Вопрос сокращения и расформирования медицинских учреждений будет решаться с точки зрения целесообразности распределения бюджетных средств и эффективности работы медицинского учреждения. Например, в Донецкой области проанализировали сеть психдиспансеров. Оказалось, что абсолютно безболезненно можно сократить 180 коек, при этом остался дневной стационар. Это позволило сэкономить около 9 млн грн. Их направили на то, чтобы на льготных условиях предоставлять медпрепараты пациентам. В той же Донецкой области в сети противотуберкулезных учреждений сократили порядка 140 коек. Сэкономленные почти 7 миллионов гривен направили на обслуживание стационарных больных, на повышение качества питания. Что происходит в данный момент в Одессе? На одесскую стоматологическую сеть, состоящую из одиннадцати поликлиник, из бюджета города в год выделяется на расходные материалы 278 тысяч гривен. Сумма немалая... Но при распределении этого бюджета на всю огромную стоматологическую сеть города на каждого пациента приходится в среднем на расходные материалы 20- 30 копеек. На эту сумму даже зубочистки не купишь...

В стационарных лечебных учреждениях есть отделения, которые функционально не востребованы. Например, гастроэнтерологические. Сегодня во всем мире гастрит и язву желудка лечат амбулаторно. Есть комплексная терапия, больной получает ряд препаратов, язвы рубцуются, и больной не нуждается в стационарном лечении. В стационаре нуждаются только те, у кого тяжелая обостренная форма, скажем, прободение язвы, стеноз... Но отделения эти создавались под те правила и методики лечения, которые были 30-40 лет назад.

То же с терапевтическими отделениями. Больной ложится в стационар, где мы его не кормим. Получает 1-2 капельницы, набор препаратов. И этим необходимость его пребывания в больнице исчерпана. То есть после обеда он может пойти домой. Но при этом больницу нужно отапливать, держать круглосуточный штат врачей, сестер, санитаров, технический персонал... А это все финансовые затраты, которые можно направить на закупку препаратов и так далее. Это как поезд, в котором заполнены 3 вагона, а остальные едут порожняком.

Сегодня 80 % населения болеют наиболее часто встречающимися заболеваниями. Из них 90 % заболеваний можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях. Это простудные заболевания, неосложненные пневмонии. Сегодняшние технологии позволяют человеку лечиться не в стационарных условиях. Даже при каких-то оперативных вмешательствах (так называемая хирургия одного дня). Человек утром пришел, ему эндоскопически удалили желчный пузырь, и вечером, если нет противопоказаний, он может уехать домой, а утром пойти к врачу на осмотр. На то, что раньше лечили 3-4 недели, сейчас можно потратить 3-4 дня или 3-4 часа. Такие технологии. А мы едем в старой системе, в системе громоздких отделений со штатами, такими, которые были 130 лет назад. А это все колоссальные деньги. И если освободиться от ненужных затрат, мы можем, не увеличивая финансирования, добиться ощутимого улучшения качества здравоохранения.

По сути, само реформирование предполагает изменение движения денег, финансирования.

Бюджет, выделяемый на финансирование, за восемь последних лет вырос в несколько раз. Если раньше в среднем тратили на больного 280 условных гривен в год, то сейчас 580 гривен в год. А качественных изменений практически нет. Повторяю, это говорит о том, что вкладывать деньги в неэффективную систему - это еще больше увеличивать неэффективность работы самой системы.

Кроме того, правильному распределению бюджетных средств мешает имеющее место дублирование медицинских услуг.

Е. К. - В чем оно заключается?

В. П. - В городе на сегодня есть 110 лечебных учреждений различных форм собственности: из них 61 - городское, есть лечебные учреждения областного подчинения, есть ведомственные: железнодорожные, пограничников, водников, госпитали, различные медсанчасти предприятий. Еще есть клиники медуниверситета. И все они сдают отчеты, что они лечат жителей г. Одессы. И когда мы просуммировали число обратившихся за медпомощью, получилось, что жителей в Одессе 1,5 миллиона, то есть в полтора раза больше, чем в действительности. Потому что люди могут обратиться с одним и тем же заболеванием в разные лечебные учреждения. В районную поликлинику и на всякий случай в ведомственную. Возникает дублирование функций и финансирования. У нас есть 11 стоматологических поликлиник. Когда мы собрали их отчеты и проанализировали, то получилось, что первичные осмотры у стоматологов прошло более полутора миллионов жителей. А в реальности мы едва дотягиваем до миллиона, включая беззубых младенцев и стариков.

(Окончание следует.)

Беседовала Елена КОЛТУНОВА.