Номер 34 (1427), 28.09.2018

(Продолжение темы. Начало см. "Порто-франко" от 21 сентября с. г.)

В мае прошлого года Одесский городской голова Геннадий Труханов подписал декларацию Zero TB Cities - инициативу, направленную на ускорение действий по сокращению смертности от туберкулеза и его распространенности в крупных городах мира.

Одесса стала первым городом не только в Украине, но и во всем регионе Восточной Европы и Центральной Азии, который присоединился к этой инициативе. Благодаря этому наш город получил доступ к международному опыту противодействия туберкулезу, обучения и имплементации наиболее успешных мировых моделей борьбы с этой болезнью, эпидемия которой охватила Украину еще в 1995 году.

Год спустя депутаты Одесского городского совета утвердили Городскую целевую программу противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу, туберкулезу, гепатитам и наркомании на 2018-2020 годы, получившую название "Ускоренный ответ Одессы" ("Fast-Track Одесса").

Таким образом наш город активно включился в реализацию Программы ООН "Цели устойчивого развития до 2030 года", одна из задач которой "Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте" (Цель 3). В этой Программе предусмотрено в 2030 году "положить конец эпидемиям СПИДа, туберкулеза, малярии и тропических болезней...".

Достижение этой амбициозной, но, тем не менее, как показывает мировой опыт, вполне реальной цели, требует, среди прочего, и коренной перестройки системы лечения и профилактики туберкулеза.

Прежняя, сложившаяся еще в советское время, система предполагала выявление туберкулеза при помощи флюорографии и дальнейшее лечение в противотуберкулезном диспансере вплоть до выздоровления. Таким образом, заботу о больном полностью брало на себя государство, бытовало мнение, что изоляция пациента в противотуберкулезном диспансере обеспечивает безопасность общества и уменьшает передачу туберкулеза. Однако накопленный опыт и эпидемиологические исследования показали, что длительная изоляция создает дополнительные проблемы как для пациента, так и для общества в целом. Такой подход к лечению туберкулеза оказался непомерно дорогим, и Украина не смогла его поддерживать, на это попросту не хватало ресурсов, особенно в условиях социального и экономического кризиса, вызванного боевыми действиями на востоке страны и аннексией Крыма. Кроме того, эффективность лечения при длительной изоляции оказалась низкой - прежде всего потому, что больные туберкулезом не могли так долго находиться в стационаре, не имея средств к существованию, часто семьи оставались без кормильца. Нарушение режима, ухудшение психологического состояния из-за длительной изоляции, часто приводили к прерыванию лечения. Дополнительной проблемой оказалось обеспечение инфекционной безопасности в стационаре - не было денег на дорогие вентиляционные системы, поэтому риски повторного инфицирования более сложными формами туберкулеза значительно возрастали. Выяснилось, что остатки старой системы приводят к низкой эффективности лечения туберкулеза, нарушают права пациентов (ограничение свободы и отсутствие выбора, невозможность зарабатывать и психологические нагрузки, связанные с комплексом медицинских и социальных проблем, решения которых не предлагалось) и приводят к росту устойчивых к известным противотуберкулезным препаратам форм туберкулеза. Все это потребовало решительным образом изменить стратегию оказания противотуберкулезной помощи. Благо, у наших специалистов был прекрасный пример западноевропейских стран, накопивших более чем полувековой опыт амбулатор ного лечения туберкулеза и разработанные на базе доказательств рекомендации ВОЗ.

Об этом напомнил представитель партнерства "Stop TB" Виорел Солтан, выступая в Одессе на Международной конференции "City health International" ("Здоровье в городе"). Свой доклад "Ликвидация туберкулеза начинается на местном уровне" он начал с рассказа о "разгуле туберкулеза" после окончания Второй мировой войны. Для лечения миллионов больных в Европе было открыто множество туберкулезных санаториев, но вскоре пришли к выводу, что длительная изоляция пациентов неэффективна ни с медицинской, ни психологической, ни, тем более, с экономической точки зрения. В 1960-х годах в Европе начался активный переход на амбулаторные модели лечения туберкулеза.

Своего швейцарского коллегу дополнил профессор Университета Рейкьявика (Исландия)

Йон Сигфуссон, отметивший, что в его стране амбулаторное лечение позволило практически полностью избавиться от туберкулеза.

В Одессе же в рамках проекта "Усиленный ответ на эпидемии ВИЧ, туберкулеза и наркомании в странах Восточной Европы и Центральной Азии" пока что реализуется пилотный проект по амбулаторному лечению туберкулеза на базе Центров первичной медико-санитарной помощи. Этот проект предусматривает, что пациенты, которые не представляют опасности для окружающих, получают противотуберкулезные препараты в семейной амбулатории. Что позволяет приблизить услугу к пациенту и обеспечить эффективное лечение. При этом противотуберкулёзными лекарствами все пациенты обеспечены бесплатно в полном объеме.

Оксана Леоненко-Бродецкая, главный фтизиатр Одессы, главный врач городского противотуберкулезного диспансера, детализирует основные позиции программы "Ускоренный ответ Одессы" ("Fast-Track Одесса") в той части, которая направлена на реализацию Цели 3 Программы ООН "Цели устойчивого развития до 2030 года", которая ставит задачу до 2030 года положить конец эпидемиям туберкулеза.

- Городской план преодоления туберкулеза, - рассказывает главный одесский фтизиатр, - включает комплексный индивидуальный подход к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза. Основным изменением является то, что учитываются в первую очередь потребности каждого пациента, и лечение проводится с учетом его прав и свобод. Выявление туберкулеза осуществляется семейным врачом с применением опроса, бактериологических методов обследования и рентгенологических методов обследования. Нужно отметить, что предполагается покупка передвижного цифрового флюорографа, который дает возможность при минимальной лучевой нагрузке получить достаточное количество диагностической информации. Комплексный подход к выявлению туберкулеза и активная позиция граждан, своевременное обращение к врачу при появлении слабости, повышенной потливости, кашля, повышении температуры тела дают наилучший результат в своевременном выявлении туберкулеза.

Для уменьшения возможности передачи заболевания огромное значение уделяется так называемому инфекционному контролю - комплексу мер по защите от инфекций, передающихся по воздуху. Среди таких мер - информационная работа с населением по правилам поведения для людей с кашлем, разработка графика влажных уборок и проветриваний для мест скопления людей (поликлиники, например), повышение безопасности работы медицинского персонала (приобретаются средства индивидуальной защиты для медицинского персонала, разрабатываются планы инфекционного контроля в медицинских учреждениях). Также в городскую программу заложено приобретение препаратов для лечения побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, что делает лечение доступным для всех одесситов, независимо от уровня их дохода.

Внедряется в Одессе при поддержке проекта "Вызов туберкулеза" (проект финансируется Агентством США международного развития и внедряется в Украине международной организацией РАТН) и модель комплексного подхода к лечению мультирезистентного (устойчивого к основным противотуберкулезным препаратам) туберкулеза. Поскольку при таких формах туберкулеза лечение длительное и не всегда хорошо переносится пациентом, ему предоставляется возможность получать медицинское сопровождение лечения (прием препаратов под контролем медицинского работника, контроль возникновения, диагностика и лечение побочных эффектов), и одновременно - сопровождение социального работника, оказывающего поддержку (материальная помощь в зависимости от потребностей пациента, транспортировка на обследование при необходимости и т. п.), а также психологическую помощь и т. п. Практика показывает, что социальная и психологическая помощь при таком длительном лечении дает возможность пациенту закончить сложный курс приема препаратов и, в соответствии с данными украинских пилотных проектов, повышают эффективность лечения. Словом, в каждом конкретном случае специалисты применяет комплексный индивидуальный подход, который приводит к улучшению эффективности лечения туберкулеза. Такой подход соответствует лучшим международным практикам и доказал свою эффективность во многих странах, успешно преодолевших проблемы туберкулеза.

Работу одесситов в этом направлении оценил международный эксперт, представитель медицинской школы Гарвардского университета Пол Николсон. В Одессе он побывал в городском противотуберкулезном диспансере, посетил городской Центр первичной медико-санитарной помощи №2, где пообщался с медицинскими работниками и пациентами, участвующими в пилотном проекте, встречался с лидерами и активистами общественных организаций. Британский гость получил детальную информацию об эпидемической ситуации в Одессе и текущих результатах реализации проекта по амбулаторному лечению больных туберкулезом.

Стоит отметить, что эффективность такого лечения в 2017 году составила 93 %, что значительно выше по сравнению с традиционной моделью лечения в специализированных медучреждениях. В нынешнем же году уж 34 пациента успешно излечились от болезни.

- Этот пилотный проект позволил приблизить услугу по получению лечения туберкулеза к пациентам, - подчеркивает Анжела Вельможко, пресс-секретарь Департамента здравоохранения Одесского горсовета. - Раньше человек, получающий лечение от туберкулеза, на протяжении полугода должен был каждый день приезжать за препаратами в городской противотуберкулезный диспансер. Теперь, когда больного переводят на поддерживающую стадию лечения туберкулеза, примерно через два месяца после начала терапии он получает лекарства у медсестры в своей семейной амбулатории либо на дому. При этом прием противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии и под контролем медработника. Что позволяет обеспечить системность лечения для предотвращения рецидивов и появления мультирезистентных форм туберкулеза. Противотуберкулезными лекарствами все пациенты обеспечены бесплатно в полном объеме.

Благодаря новым подходам в прошлом году в Одессе впервые за последнее десятилетие наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Так, если в 2016 году число впервые заболевших туберкулезом одесситов составило 1113 человек, то в 2017 году этот показатель сократился почти на 10 %. Еще существеннее уменьшение количества заболевших бациллярной формой туберкулеза - на 21,3 %, по сравнению с предыдущим годом.

В 2017 году в Одессе также отмечено снижение показателей распространенности туберкулеза, в том числе на 8,4 % снизилось число больных активной формой туберкулеза с бактериовыделением. Смертность от туберкулеза в Одессе в 2017 году снизилась на 12 %, по сравнению с предыдущим годом, в том числе сократилась смертность от сочетанного с ВИЧ туберкулеза.

Определенную роль в улучшении ситуации сыграл и материальный стимул.

25 февраля 2016 года исполком Одесского городского совета внес изменения в городскую программу "Здоровье", согласно которым была введена единовременная муниципальная поощрительная выплата врачам общей практики - семейной медицины за каждый случай впервые выявленных больных туберкулезом. Эта мера направлена на то, чтобы выявить болезнь на ранних стадиях, когда ее легче вылечить. За каждый случай выявленного туберкулеза врачи получают по две тысячи гривен.

В 2016 году семейные врачи городских Центров первичной медико-санитарной помощи выявили 200 случаев туберкулеза, в 2017-м это количество возросло до 210, а в 2018-м на эти цели ассигновано 450 тысяч гривен.

В работе по борьбе с туберкулезом активно участвуют и активисты гражданского общества.

Анжела Юрьева, менеджер проекта амбулаторного лечения больных с туберкулезом общественной организации "Молодежный центр развития", проводит обучение медицинских сестер новым методам работы и общения с больными туберкулезом. Важность такой деятельности подчеркивает Евгения Гелюх, программный менеджер МБФ "Альянс общественного здоровья": "Первичная сеть может очень хорошо проводить лечение, но надо объяснять, помогать, финансировать". Также "Молодежный центр развития" передает тем, кто прошел курс лечения, сертификаты на приобретение продуктов (средства выделяются "Альянсом"). Активно действуют в этом направлении "Жизнь+" и другие общественные организации.

"Для системы здравоохранения Одессы программы по туберкулезу не могут не быть приоритетными, - считает Татьяна Дешко, директор международных программ МБФ "Альянс общественного здоровья", - поскольку уровень заболеваемости в городе почти вдвое выше, чем в целом по Украине. И очень хорошо, что город выделил существенное финансирование, 30 млн грн, чтобы улучшить диагностику и лечение туберкулеза. Прекрасно, что в Одессе внедряют инновационные программы, что медсестры центров первичной медицинской помощи приходят на дом к пациентам каждый день, ибо такой постоянный контакт, как показывает опыт, приносит хорошие результаты - количество полностью излеченных становится в разы выше.

Одесса сделала в этом направлении огромный шаг, опыт города должны взять на вооружение и другие города. Такое желание высказали в молдавском городе Бельцы, и я думаю, что Киеву тоже есть чему поучиться у одесситов. То, что делается в Одессе, это серьезная заявка на достижение мировых индикаторов эффективности лечения 90-90, то есть выявить 90 % людей с заболеванием и 90 % вылечить.

"Я приятно удивлен профессионализмом работников здравоохранения Одессы, - заявил Гарри Шапиро, директор международного центра знаний DrugWise. - Буду рад сотрудничать с одесскими учеными и практиками не только по теме борьбы с туберкулезом, но и в разработке общих проблем улучшения здоровья нации. Это будет хорошим вкладом в достижение такой важной Цели устойчивого развития, как обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте".

Когда этот материал готовился к печати, в Нью-Йорке проходило Совещание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций (UNHLM) по проблемам туберкулеза: "Объединяемся, чтобы победить туберкулез: неотложный глобальный ответ на глобальную эпидемию". В составе украинской делегации в нем принимали участие представители Партнерства "ЗУПИНИМО ТУБЕРКУЛЬОЗ. УКРАÏНА", которые обещали поделиться с нашими читателями своими впечатлениями о Совещании и его итогах. Так что ждите продолжения темы.

Александр ГАЛЯС,
Инна ИЩУК.